学术先声丨中国首个肝癌围手术期免疫治疗II期临床研究，先声诊断助力疗效标记物探索

　　研究证明，在可切除的HCC患者中，围术期camrelizumab和apatinib的使用显示出可观的疗效和可控的毒性。

　　肝细胞癌在全球化范围内具有高发病率与死亡率。在中国，多数患者在确诊时已处于晚期，随着近几年免疫治疗的发展，晚期肝癌的治疗已逐步取得突破。而对于可切除肝癌患者，尽管经历手术切除和积极的术后干预，较多患者仍然在1-2年内复发，影响患者长期生存获益。目前肝癌围手术期治疗尚缺乏公认方案，免疫治疗能否提高可切除患者生存获益值得探索。

　　近日，江苏省人民医院王学浩院士团队与先声诊断合作，于2022年4月在Journal for ImmunoTherapy of Cancer（IF= 13.751） 发表中国首个肝癌围手术期免疫治疗II期临床研究[1]。该研究报道了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼用于可切除肝癌患者新辅助及辅助治疗的疗效和安全性，并结合先声诊断肿瘤免疫微环境TIME、血液ctDNA动态监测等检测平台，分析新辅助病理缓解与免疫微环境的相关性、免疫新辅助带来的微环境改变、ctDNA对新辅助病理缓解与术后复发的预测价值，为潜在获益群体筛选、疗效监测、后续干预策略制定提供指导。

　　研究为单中心、单臂、开放设计的前瞻性探索性临床研究。入组20例未经治的IIb-IIIa期可切除肝细胞肝癌患者，术前行三个周期的新辅助治疗、术后4-8周行辅助治疗8周期（图1）。研究的主要终点为主要病理缓解MPR，次要终点包括无复发生存期RFS，安全性等。

　　肿瘤免疫微环境TIME和血液循环肿瘤DNA（ctDNA）为研究的探索性终点。新辅助治疗前和术后的肿瘤组织进行了基于289个基因的RNA表达量的免疫微环境检测，探索新辅助病理缓解与免疫微环境特征之间的相关性、新辅助治疗前后免疫微环境的改变。新辅助治疗前、新辅助后、术后、辅助治疗后4个节点的外周血进行了涵盖202个基因的超高深度ctDNA动态监测。

　　在完成新辅助治疗的18位患者中，3位（RECIST 1.1）和6位（mRECIST）获得了客观缓解ORR（图2）。17位获得手术切除的患者中，3位（17.6%）达到主要病理缓解MPR、1位（5.9%）获得完全病理缓解pCR。1年无复发生存率为53.85%。新辅助治疗期间，16.7%（3/18）的患者报告了3-4级不良事件AEs，最常见AEs为皮疹、高血压、肝功能损伤、嗜中性白血球减少症。

　　研究依据术后病理缓解程度，将肿瘤组织分为应答肿瘤（肿瘤坏死≥50%，responding，R）和非应答肿瘤（肿瘤坏死50%，non-resp皇冠体育网站下载,onding皇冠体育网站入口,，NR）。与非应答的肿瘤相比，应答肿瘤的治疗前组织的CCL13、MLANA、TNFSF9、IDO1、CD70、IL12RB2、CD19和IL4的转录水平较高，而HILA-DQ1和GUSB的转录水平较低（图3）。基于差异基因的通路富集分析（GO和KEGG）发现，差异基因主要集中在 “淋巴细胞增殖”、“单核细胞增殖”、“细胞因子-细胞因子受体相互作用”和“Epstein-Barr病毒感染”等通路。

　　研究同时对比了组间的基线肿瘤组织的免疫细胞浸润得分（图4）。总的来说，与非应答的肿瘤相比，有应答的肿瘤的TIME免疫细胞浸润情况有普遍升高趋势，其中树突状细胞（DCs）在应答肿瘤中得分明显较高（p0.05），说明更高的DCs浸润水平可能与更高的HCC新辅助病理缓解相关。两组的TIME相关signature特征得分是相似的，没有显著的统计学差异。

　　新辅助治疗后评估发现，非应答的肿瘤中CCL13、CSF2、CXCL10等基因表达水平增加，而应答的肿瘤中CXCR4、NT5E等表达水平增加皇冠体育网站入口,。此外，还评估了TIME细胞浸润和TIME特征（图5），在非应答性肿瘤中观察到DCs细胞浸润评分和IFNγ评分在治疗后明显增加，但在应答性肿瘤中没有明显的变化。说明非应答肿瘤组织TIME在经过免疫新辅助后，部分免疫细胞浸润水平、免疫功能评分提高。

　　15名有可用血浆样本的患者被纳入了ctDNA分析。在12个基线，新辅助治疗前）中，所有患者都检测到ctDNA（图6A），阳性率100%。每个病人平均有3个突变，其中TP53（75%）、CTNNB1（33%）、TERT（33%）是排名前三的突变基因（图6B），为肝癌常见突变。如图6C所示，新辅助治疗后（T1），非MPR组的阳性率相较于MPR组高（83.3% vs. 33.3%，P = 0.080），辅助治疗后（T3）非MPR组的阳性率重新上升到50%（50% vs. MPR/pCR的0%，P = 0.119）。新辅助治疗前后最大等位基因突变频率mVAF的变化如图6D所示，非MPR患者的平均mVAF从2.85%下降到1.12%（P = 0.083），MPR/pCR患者从11.11%下降到0.30%（P = 0.30）。说明ctDNA阳性率和mVAF的变化具有反映肿瘤负荷的潜力，与新辅助缓解有潜在相关性，这一结果也需要更多样本验证。

　　辅助治疗(T3)后，ctDNA阳性患者较ctDNA阴性患者，无复发生存期RFS有更短趋势（图7），说明围术期治疗后ctDNA状态（阳性/阴性）可能与复发相关。辅助治疗前后，ctDNA获得清除（阳性/阴性→阴性）患者较未清除患者，RFS显著延长（图8），说明辅助治疗前后ctDNA清除趋势可能也具有预测复发的潜力。

　　患者14在新辅助治疗后达到了MPR，并在术后观察1年后没有复发。她的mVAF在T1期下降了97.29%，在T2和T3期保持阴性（图9 A-B）。患者16，未获得MPR， 他的mVAF在新辅后下降了29.30%（图9 C-D），在辅助治疗后，他的mVAF略有增加（从T2到T3为0.16%到0.19%），在手术后190天确认复发。进一步印证ctDNA水平变化具有反映肿瘤负荷变化的潜力。

　　研究证明，在可切除的HCC患者中，围术期camrelizumab和apatinib的使用显示出可观的疗效和可控的毒性。同时免疫微环境评估、ctDNA动态监测结果显示，DC细胞浸润可能是camrelizumab和apatinib免疫新辅助病理缓解的预测性标志物，ctDNA也是病理缓解和复发的潜在预测标志物。Camrelizumab和apatinib的新辅助治疗可能是未来提高可切除HCC患者生存获益的潜在策略，疗效生物标记物探索则为更精准的患者筛选和干预策略制定提供重要指导。